A cirurgia plástica da obesidade representa papel de vital importância para os obesos grau 3 (anteriormente chamados de obesos mórbidos), que perderam muito peso depois que se submeteram à cirurgia bariátrica de redução das dimensões da cavidade gástrica.
Com o desaparecimento do tecido adiposo que a pressionava, a pele perde a elasticidade e virtualmente despenca, prejudicando não apenas o aspecto estético, mas algumas funções básicas na vida da pessoa que emagreceu.
A cirurgia plástica da obesidade foi um ramo da medicina que se desenvolveu muito nos últimos anos. Foram criadas técnicas novas capazes de solucionar os problemas com que se deparam esses pacientes em virtude da perda significativa de peso.
CIRURGIA PLÁSTICA DE ABDÔMEN
Drauzio – Vamos partir de alguns casos de pacientes que se
submeteram à cirurgia plástica da obesidade. Quantos quilos emagreceu a senhora da imagem 1a?
Moacyr Pires de Mello – Essa senhora emagreceu 120kg após a cirurgia bariátrica. Quando isso acontece, geralmente a primeira reclamação do paciente é a respeito do avental que se forma no abdômen, provocado pela grande flacidez que tomou conta do tecido cutâneo. Depois, aparecem as outras necessidades, como cirurgias plásticas de mama, coxa, braço e tórax que, de certa forma, complementam a cirurgia de abdômen (imagem 1b).
Drauzio – Na imagem 2a, o avental é formado somente pela pele do abdômen?
Moacyr Pires de Mello – Esse paciente, que havia emagrecido por volta de 80kg, estava num SPA, preparando-se para fazer a cirurgia bariátrica. Numa primeira etapa, foi retirado apenas o excesso do avental e, depois de concluído o emagrecimento, realizadas outras cirurgias plásticas.
Drauzio – As imagens 2b e 2c deixam evidente que o avental pode chegar até o joelho.
Moacyr Pires de Mello – Geralmente, o avental vai até o meio da coxa ou até o joelho, mas pode ir até bem abaixo dos joelhos em alguns casos.
Drauzio – Essa enorme perda de peso associada ao abdômen
que despenca provoca um desequilíbrio no corpo?
Moacyr Pires de Mello – Provoca, mas esse desequilíbrio é compensado com o tempo pelo desenvolvimento da musculatura e pelo reposicionamento da coluna.
De fato, quando se retira esse excesso que está abaixo da linha da cintura, o paciente perde a noção de equilíbrio, porque muda o centro de gravidade e ele leva alguns dias para adaptar-se à nova posição.
Drauzio – Quantos quilos de tecido você costuma tirar em média nesses casos?
Moacyr Pires de Mello – Essas imagens referem-se a casos de pacientes que ainda não concluíram o emagrecimento. Na fase intermediária, chegamos a tirar por volta de 30kg ou 40kg. No entanto, se a pessoa conseguir esperar, o ideal é realizar as cirurgias estético-funcionais no final do processo de emagrecimento, mas nem sempre isso é possível.
Drauzio – Que critério vocês adotam para saber qual é o momento certo de intervir depois que a pessoa fez uma cirurgia no estômago e perdeu peso?
Moacyr Pires de Mello – Eu digo que a gastroplastia é uma cirurgia inteligente. Quando a pessoa estabiliza o peso com a alimentação considerada normal para ela depois da cirurgia bariátrica, isto é, quando para de emagrecer, é o momento certo para fazer a cirurgia plástica da obesidade. O índice de massa corpórea (IMC), entre outros, ajuda a determinar o peso ideal não só para realizar a cirurgia plástica com sucesso, mas também para a pessoa viver bem.
COMPORTAMENTO DOS PACIENTES
Drauzio – Quando esses doentes perdem peso e veem sobrar pele e gordura desse jeito, não ficam ansiosos para retirar essas massas de tecido?
Moacyr Pires de Mello – A essa altura, eles já ganharam um presente muito grande que é a volta da saúde. Quando se sentem novamente saudáveis é que percebem a perda do contorno corporal. Nesse momento, recorrem ao cirurgião plástico, pois não resolver esse problema compromete a qualidade de vida.
Drauzio – Que tipo de problemas práticos causam essa perda significativa de peso e a nova percepção do corpo?
Moacyr Pires de Mello – Começa com o problema postural e de equilíbrio. Depois vêm os de integração social e de relacionamento sexual. Acentua-se o incômodo causado pelas dermatites localizadas nas dobras de pele e o odor desagradável que exalam. O paciente se vê como outra pessoa e é preciso recuperar sua autoestima que está no fundo do poço. Nesse momento, conjugada com o trabalho de outros profissionais, como psicólogos e endocrinologistas, a cirurgia plástica o ajuda a desenvolver um contorno corporal adequado à sua constituição física.
Drauzio – A grande maioria desses grandes obesos é submetida à cirurgia plástica depois do emagrecimento?
Moacyr Pires de Mello – Essa decisão fica a critério do indivíduo, mas nossa experiência indica que 100% deles querem, no mínimo, fazer a cirurgia de abdômen, porque o excesso de pele atrapalha muito. Para alguns basta essa cirurgia, mas a maioria opta pelas outras também.
Drauzio – A cirurgia plástica da obesidade evoluiu muito nos últimos anos, não é?
Moacyr Pires de Mello – Há vinte anos mais ou menos, começamos a fazer cirurgias plásticas nos primeiros SPAs clínicos que apareceram no Brasil. Isso funcionou como um laboratório para nós e adquirimos experiência na correção de sequelas estético-funcionais após grandes emagrecimentos. Com o aparecimento da cirurgia bariátrica, a demanda por cirurgias plásticas da obesidade aumentou muito, o que nos permitiu desenvolver mais ainda a técnica cirúrgica para os problemas advindos da perda de peso dos obesos grau 3.
Drauzio – Quais são os problemas que uma pessoa nessas condições enfrenta no seu dia a dia?
Moacyr Pires de Mello – Os problemas são sérios. Vão desde a dificuldade para andar, até a dificuldade para entrar num automóvel ou vestir uma roupa. Seu relacionamento e integração social também ficam comprometidos. Além disso, a pessoa desenvolve dermatites nas dobras de pele que exalam mau cheiro e sua autoestima desaparece por completo.
TÉCNICA E PLANEJAMENTO CIRÚRGICO
Drauzio – Depois desses grandes emagrecimentos, em média quantas cirurgias plásticas as pessoas precisam fazer?
Moacyr Pires de Mello – Em média, essas pessoas fazem de 4 a 5 cirurgias divididas em etapas. Casos mais aberrantes exigem 7 ou 8 intervenções e os mais simples podem ser resolvidos apenas com duas. Dividimos sempre a cirurgia em etapas para não colocar o paciente em risco. Tudo é feito com muita segurança, sem o uso de sangue, inclusive, porque esse paciente chega às nossas mãos gozando de perfeita saúde. Ele estava doente antes, quando era um grande obeso.
Drauzio – Existe uma estratégia que precisa ser respeitada na abordagem do problema, porque cada uma das cirurgias vai ter repercussão nas que serão feitas posteriormente…
Moacyr Pires de Mello – A grande estratégia é preparar bem o paciente e ter um planejamento cirúrgico cuidadosamente elaborado. Isso nos permite obter o contorno corporal ideal para aquele indivíduo, num período curto, que pode ser de quatro meses se ele estiver disposto. O importante é que termina todas as etapas cirúrgicas tão saudável quanto quando nos procurou com uma distorção importante no contorno do corpo. Repito, ele estava doente antes da cirurgia bariátrica e do emagrecimento. Depois, era uma pessoa com saúde. Por isso, sob hipótese alguma, podemos colocá-lo em risco e, se preciso for, faremos uma cirurgia de cada vez.
CORREÇÕES NA FASE INTERMEDIÁRIA DO EMAGRECIMENTO
Drauzio – Quantos quilos emagreceu o paciente da imagem 3a?
Moacyr Pires de Mello – Emagreceu 60kg, mas ainda pesava 200kg quando a foto foi tirada. Estava numa fase intermediária de emagrecimento com muita dificuldade para andar por causa do avental na frente das coxas e do grande volume de gordura que havia entre elas. Nesse momento, as cirurgias plásticas foram necessárias para que ele pudesse recuperar a função de andar e as condições ideais para completar o emagrecimento.
Drauzio – Às vezes, quando a limitação é grande, é preciso interferir na fase intermediária?
Moacyr Pires de Mello – Muitas vezes, não tem outra saída e é o paciente que nos dá essa informação. Eu sempre peço que ele me apresente razões fortes para uma cirurgia na fase intermediária. Se elas são convincentes, a operação é realizada e ele encaminhado para a cirurgia bariátrica depois de um ou dois meses de preparo. No entanto, a pessoa precisa estar ciente de que essas intervenções não eliminam a necessidade de novas plásticas no futuro. O ideal é sempre esperar o final do processo de emagrecimento.
Drauzio – E o doente da imagem 3b?
Moacyr Pires de Mello – É o mesmo paciente da imagem anterior depois da retirada do avental. A essa altura, ele já conseguia locomover-se bem, mas não da forma ideal. Por isso, cerca de dois meses depois, foi retirado o volume de gordura localizado entre suas coxas.
Drauzio – Essa gordura entre as coxas é especialmente resistente, não é?
Moacyr Pires de Mello – Não há dúvida. A gordura dessa área é muito resistente e tem que ser retirada por razões estéticas e funcionais, uma vez que dificulta o andar e as relações sexuais.
Drauzio – Quanto pesa o doente das imagens 4a, 4b, 4c?
Moacyr Pires de Mello – Nesse momento, ele pesava 300kg, mas já havido emagrecido 60kg. Estava na fase de preparo para fazer a cirurgia bariátrica. No entanto, precisou perder mais 50kg antes de realizá-la. Não há outras imagens desse paciente, porque ele fez a redução do estômago nos Estados Unidos.
Drauzio – Nessas proporções, a obesidade representa um risco de vida altíssimo.
Moacyr Pires de Mello – Esse risco de vida justifica a indicação da bariátrica, uma cirurgia que também pressupõe risco considerável, mas menor do que o provocado pela obesidade grau 3. O fundamental é haver bom senso na indicação da cirurgia. Na realidade, o responsável pela palavra final é um psicólogo a quem cabe descobrir se o paciente quer mesmo fazer a cirurgia e arcar com as consequências que ela traz.
É preciso dizer, ainda, que o SPA é bom sob certos aspectos e a cirurgia bariátrica, fundamental em outros. Por isso, é importante haver maior entrosamento entre o cirurgião bariátrico e essas instituições que atendem pacientes obesos.
NOVAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Drauzio – Num caso como a da imagem 5, a limitação para
um resultado estético final razoável é grande? Quantos quilos perdeu esse paciente?
Moacyr Pires de Mello – É uma mulher. Ela perdeu 120kg.
Drauzio – Como foi possível retirar todo o tecido que sobrou depois do emagrecimento?
Moacyr Pires de Mello – Há vinte anos, um caso como esse era um verdadeiro fantasma. Depois, com muita calma, fomos criando novos métodos e padronizações cirúrgicas sem nunca querer resolver tudo de uma só vez, porque o ser humano na aguenta uma agressão muito grande. A equipe cirúrgica pode operar um dia inteiro sem problema, mas o paciente não suporta tamanha agressão.
Então, no início, fazíamos cirurgias pequenas, mesmo sabendo que teríamos de operar novamente a mesma área e os pacientes nunca eram enganados a esse respeito. No caso do paciente das imagens 4a, 4b e 4c, a cirurgia seria realizada em dez ou doze etapas, mas sem expô-lo a risco algum.
De uns doze anos para cá, desenvolvemos no Hospital das Clínicas uma padronização cirúrgica melhor e técnicas mais apuradas que permitiram realizar esse número maior de intervenções em apenas três etapas.
O PROBLEMA DAS CICATRIZES
Drauzio – Vamos falar um pouco sobre a técnica das incisões e das cicatrizes resultantes?
Moacyr Pires de Mello – A figura 1 mostra grosseiramente a
técnica mais comum utilizada na cirurgia de mama. As cicatrizes são três: uma em volta da aréola; a vertical, na parte inferior da mama; e a transversal embaixo, no sulco formado entre a mama e o tórax.
Muitas mulheres têm receio de que a cicatriz prejudique o resultado do procedimento cirúrgico. No entanto, em cirurgia plástica, partimos do pressuposto que a cicatriz não deve representar mais do que 10% do problema que levou a paciente a optar por esse recurso. Por exemplo, antes da plástica, com a mulher deitada, não se enxerga a mama porque ela cai lateralmente. Após a cirurgia, ela aparece no tórax e a mulher chora de felicidade ao vê-la novamente formada e acaba não ligando para a cicatriz.
Aí, ocorre um fato curioso. A paciente que afirmava de início – “Doutor, para mim qualquer cicatriz é melhor do que o meu problema”, com o passar do tempo começa a gostar de si mesma e a desenvolver a autoestima. Então, ela acha que mesmo cicatrizes de boa qualidade incomodam e buscam por uma solução para atenuá-las.
TÉCNICA CIRÚRGICA PARA ABDÔMEN EM AVENTAL
Drauzio – Qual a técnica usada para o abdômen que forma um avental?
Moacyr Pires de Mello - Nesse tipo de cirurgia, a técnica em âncora
é a mais consagrada. A figura 2 mostra um caso em que se mesclou a técnica em âncora com a resolução pubiana. Como essa região pode cair totalmente, é preciso suspendê-la e estabilizar a linha inferior para depois retirar a pele excedente no sentido longitudinal.
Drauzio – Essa abertura longitudinal permite retirar uma quantidade muito grande de pele?
Moacyr Pires de Mello – Uma quantidade muito grande de pele. Na verdade, essa é a única técnica que possibilita fazer a linha de cintura. Aplicando a técnica clássica, consegue-se retirar o avental, mas não se resolve o posicionamento adequado da região pubiana nem a conformação da cintura e a mulher que ter cintura bem demarcada.
No caso em foco, como a pessoa já tinha uma cicatriz acima do umbigo resultado da incisão feita na gastroplastia, tivemos maior liberdade para trabalhar e aproveitamos para tirar um segmento grande de pele. Para dar uma ideia, em algumas áreas, chegamos a tirar até dois palmos de pele de um lado e do outro, sem fazer descolamento para manter os retalhos bem vascularizados e não correr o risco de necroses.
CICATRIZ EM ÂNCORA NO ABDÔMEN
Drauzio – Que tipo de cicatriz aparece nas imagens 6a, 6b e
7?
Moacyr Pires de Mello - As imagens 6a, 6b mostram uma paciente que emagreceu 100kg antes da cirurgia de abdômen e a 7, a mesma paciente depois da cirurgia na qual se empregou a técnica da cicatriz em âncora. Nesse caso, não foi preciso operar a região pubiana. Mesmo assim, só fazendo a cirurgia torácica lateral, a de coxa e o complemento abdominal lateral, será possível tornar visível a cirurgia estética do abdômen. A foto foi tirada na fase inicial do pós-operatório, quando ainda não se atingiu o resultado final do trabalho..
Drauzio – Comparado com os outros casos, parece que o da imagem 8a é bem mais favorável?
Moacyr Pires de Mello – É um caso bem mais fácil de ser operado. Essa pessoa concluiu o emagrecimento o que facilitou nosso trabalho. As demarcações registradas na imagem 8a foram feitas para a realização da cirurgia de abdômen e de coxas. A imagem 8b retrata o resultado da cirurgia de abdômen.
CIRURGIA PLÁSTICA DA COXA
Drauzio – A figura 3 refere-se a uma cirurgia de coxa. Que
técnica foi aplicada nesse caso?
Moacyr Pires de Mello – Esse tipo de cirurgia, a cirurgia longitudinal de coxa, é indicada nos casos de emagrecimentos acima de 100kg. A incisão é feita na forma de um S que sai da região inguinal e desce até abaixo do joelho, acompanhando a musculatura do paciente. É necessário fazer também uma fixação do terço superior na região pubiana para obter um ponto de apoio sem o qual ocorre abertura vulvar.
Drauzio – Quanto tecido dá para tirar nessa região?
Moacyr Pires de Mello – Isso é variável. Em algumas pessoas, é possível fazer a modelagem retirando apenas 1,5kg/2kg, mas em outras precisamos tirar 10kg/15kg. Esse tipo de cirurgia não é o que se faz com maior frequência nas coxas. Em 80% dos casos, o objetivo da cirurgia é apenas retirar a gordura acumulada na parte central das coxas.
Drauzio – O que você acha importante destacar nas imagens 9 e 10?
Moacyr Pires de Mello – A imagem 9 mostra a fase pré-operatória, chamando atenção para o volume da parte interna das coxas, que dificultava muito o andar. Depois da cirurgia, (imagem 10), ela conseguiu juntar pés e pernas, porque o excesso de gordura e de pele foi retirado. No entanto, não adianta retirar o volume e devolver a função de andar se a estética da região vulvar estiver comprometida. Por isso, é muito importante a suspensão dessa região, o chamado lifting de coxa, para manter a vulva perfeitamente anatômica.
CIRURGIA PLÁSTICA DO BRAÇO
Drauzio – Que tipo de cirurgia aparece na figura 4?
Moacyr Pires de Mello – É a cirurgia de braço realizada em linha
reta para retirar o excesso de gordura e pele ali existente. A mulher costuma classificar esse problema como o do tchauzinho. Antigamente, a linha da incisão era quebrada, mas hoje existe uma técnica especial de pós-operatório que, mesmo retirando a pele em linhas retas, evita retrações e mantém a movimentação dos braços conservada.
Vale destacar que a grande maioria das pessoas com esse grau de emagrecimento têm também problemas na região torácica lateral. O cirurgião pode fazer a mama mais bonita do mundo, que ela não aparece se não for retirado o excesso de pele dessa área.
Drauzio – Como são feitas as cirurgias nos braços?
Moacyr Pires de Mello – A cirurgia de braços é feita em pacientes em que o excesso de gordura vai da axila ao cotovelo e balança com o movimento. O paciente que aparece nas imagens 11a, b e c passa a impressão de que não tinha tanta sobra de tecido, mas era possível dar uma volta completa no braço com a pele flácida e o maior segmento retirado media por volta de 15cm. Esse é um tipo de cirurgia que não pode ser forçada porque, como sequela, aparecem gomos que anulam o contorno corporal. Por isso, deve-se sempre retirar menos do que se poderia a fim de obter uma cicatriz de boa qualidade e um resultado perfeitamente anatômico (Imagens 12a, b, c).
Essas imagens também deixam ver a marcação da parte lateral do tórax. Associar a retirada do volume torácico à retirada da gordura que fica na região dorsal e à suspensão do acabamento da parte inferior melhora a estética não só do braço, tórax e região dorsal superior, mas também do abdômen e da cintura.
CIRURGIA PLÁSTICA DE MAMA
Drauzio – A imagem 13 mostra uma mama em pêndulo. Qual a técnica cirúrgica adequada para esse caso?
Moacyr Pires de Mello – É uma mama que chamamos de ptosada ou em pêndulo, que cai e desaparece totalmente se a pessoa estiver deitada. É preciso, portanto, suspender a mama e posicioná-la anatomicamente, não da forma que o cirurgião deseja, mas como a anatomia da pessoa permite. As imagens 14a e 14b mostram as mamas depois de operadas.
Drauzio – E o que é essa marcação que existe no abdômen e nas mamas na imagem 15?
Moacyr Pires de Mello – Essa paciente emagreceu 110kg e fez a cirurgia de abdômen junto com a de mamas. Os desenhos no abdômen e nas mamas são a marcação de preparo para as cirurgias.
A imagem 16 mostra o final da cirurgia, a fase de acabamento. Pode-se observar a mama esquerda já montada e a outra ainda completamente caída. A imagem 17 apresenta as duas mamas já reconstituídas.
DURAÇÃO MÉDIA DAS CIRURGIAS E PÓS-OPERATÓRIOS
Drauzio – Em média, quantas horas demora uma cirurgia como essa?
Moacyr Pires de Mello – Uma cirurgia dessas demora em torno de três ou quatro horas. A do abdômen, por volta de três horas e a de coxa, também três ou quatro horas. Contudo, quando se aplica a técnica de incisão vertical, demora um pouco mais.
Drauzio – Como é o pós-operatório desses pacientes?
Moacyr Pires de Mello – Dificilmente ocorre uma complicação graças ao planejamento cuidadoso das cirurgias. Algumas situações, porém, escapam do nosso controle. Tivemos alguns casos de hemorragia no pós-operatório da cirurgia de abdômen, porque o paciente manteve relação sexual três ou quatro dias depois da operação ou abusou subindo e descendo escadas e fazendo ginástica na primeira semana. Isso nos obrigou a intervir novamente para revisão da hemostasia.
Drauzio – Quantos dias esses pacientes ficam no hospital e por quanto tempo devem restringir as atividades?
Moacyr Pires de Mello – Eles ficam hospitalizados por um ou dois dias, mas é fundamental fazer repouso relativo pelo menos nos primeiros trinta dias depois da cirurgia. Sempre digo que se o cirurgião plástico não quiser errar, deve observar essa norma.
Drauzio – O que você recomenda que o paciente não faça de jeito nenhum?
Moacyr Pires de Mello – Recomendo que não faça grandes movimentações na primeira semana nem esporte no primeiro mês. Nesse período, movimentação excessiva pode provocar a formação de ceroma, líquido não hemorrágico e sem contaminação alguma (asséptico) que pode drenar espontaneamente. O ideal, porém, é que se faça uma punção. Por isso, o cirurgião plástico deve acompanhar o paciente no dia a dia para evitar o extravasamento espontâneo do ceroma e as consequências desagradáveis que podem disso advir.
Apesar de as cirurgias plásticas da obesidade serem até certo ponto agressivas, depois de um mês a pessoa pode fazer caminhadas, dirigir e levar vida quase normal. A preocupação maior é impedir que as cicatrizes alaguem, o que demanda cuidados do cirurgião e do paciente.
O primeiro de todos é o repouso. Depois, são importantes os curativos feitos com micropor, um esparadrapo especial trançado de modo a anular a força de tensão exercida sobre a área operada, precaução cujo objetivo é deixar a cicatriz bem fina.
Drauzio – Depois de quanto tempo o paciente pode tomar sol na cicatriz?
Moacyr Pires de Mello – A orientação é que o paciente só tome sol depois que a cicatriz clarear. Isso coincide com o terceiro ou quarto mês depois da cirurgia. O grande problema é o sol incidir sobre a cicatriz ainda vermelha. Como mantemos o traçado de micropor durante três meses em média, ela estará de certa forma protegida. No entanto, já na primeira semana, ele pode tomar sol normalmente até as 10 horas da manhã.
